Erlaubnisschein

1

Ausführender Unternehmer

Firmenname

Adresse

Name der verantwortlichen Person

2

Arbeitsort / -stelle

3

Arbeitsauftrag

4

Arbeitsverfahren

Schweißen

Schneiden

Flammrichten

Schleifen

Löten

Auftauen

5

Sicherheitsmaßnahmen vor Beginn der Arbeiten

Entfernen der brennbaren Gegenstände und Stoffe, auch Staubablagerungen

Umkreis

Meter

Abdecken der brennbaren Gegenstände (Holzbalken, Wände, Fußböden, Kunststoffe)

Abdichten von Öffnungen, Mauerdurchbrüchen, Rinnen, Kanälen, Fugen, Ritzen

Entfernen von Wand- und Deckenverkleidungen, Isolier- und Dämmmaterial

Verschließen von Rohren, Kanälen, Schächten, Apparaten, Behältern

Bereitstellen einer Brandwache mit geeigneten Löschgeräten

BMZ abgeschaltet

BMZ Zeitraum

vonbis

6

Brandwache

Während der Arbeit – Name

Nach der Arbeit – Name

Dauer nach der Arbeit

Stunden

7

Alarm im Brandfall

Standort des Brandmelders

Standort des Telefons

Feuerwehr Rufnummer

8

Bereitgestellte Löschgeräte / -mittel

Feuerlöscher mit Wasser

Feuerlöscher mit CO2

Feuerlöscher mit Pulver

Gefüllte Wassereimer

Angeschlossener Wasserschlauch

Löschdecken

Benachrichtigen der Feuerwehr

9

Erlaubnis & Unterschriften

Vor Beginn der Arbeiten sind die unter 5 genannten Sicherheitsmaßnahmen durchzuführen. Die Unfallverhütungsvorschriften der Berufsgenossenschaften (BGV A1 §§ 21, 22 sowie BGR 500, Kap. 2.26), ggf. die Landesverordnungen zur Verhütung von Bränden und die Sicherheitsvorschriften der Versicherer sind zu beachten.

Datum

Unterschrift Auftraggeber / dessen Beauftragter

Unterschrift Aufsichtführender / Ausführender

Mit dem Finger oder Stift auf dem Feld unterschreiben